ZGŁOSZENIE ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO - NIERÓWNE TRAKTOWANIE
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Imię i nazwisko zgłaszającego
Telefon kontaktowy / adres e-mail
Rok i kierunek studiów / nazwa jednostki organizacyjnej
wybierz
TAK
NIE
Czy osoba zgłaszająca jest osobą poszkodowaną?
wybierz
TAK
NIE
NIE DOTYCZY
Czy jest zgoda osoby poszkodowanej na zgłoszenie w jej imieniu?
OPIS ZDARZENIA
Imię i nazwisko sprawcy
Opis działania sprawcy
PRZYPADKI ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH
Miejsce Zdarzenia
Czas zdarzenia
Okoliczności towarzyszące (np. szkolenie, zebranie zespołu, rozmowa oceniająca, egzamin, etc.)
wybierz
Miało miejsce tylko raz
Zdarzyło się kilka razy
Trwało to kilka tygodni, miesięcy
Trwało to dłużej niż wskazano w pkt. 1-3
Częstotliwość zdarzenia
ŚWIADKOWIE ZDARZENIA I ŚWIADKOWIE EWENTUALNYCH NASTĘPSTW ZDARZENIA
Świadkowie zdarzenia
Świadkowie następstw zdarzenia
DOWODY ZDARZENIA
Lista dowodów (np. polecenia na piśmie, notatki, e-maile, nagrania) - dowody z przedstawionej listy będą wymagane na etapie weryfikacji zgłoszenia
Lista dowodów
Wyślij formularz
